Indeling
Volgens anatomische locatie
Volgens weefsel
Oppervlakkig epitheel: SCC
Speekselkliertumoren
Kaakbeentumoren
Odontogene maligne tumoren specifiek id kaakbeenderen
WHO2017: veel subtypes weggelaten
Niet-odontogene maligne tumoren: velen niet specifiek
Frequentie en evolutie kan verschillen id kaken
Hier indeling volgens causale weefels volgens WHO2017
Maligne tumoren van de huid
cfr. apart hoofdstuk
Basaal cel carcinoom
Spinocellulair carcinoom
Verruceus carcinoom
Merkel cell carcinoom
Huidmetastasen
Maligne melanoma
Maligne tumoren van het oppervlakte epitheel van mond en oropharynx
cfr. apart hoofdstuk
Squameus cel carcinoom mondholte
Squameus cel carcinoom van oropharynx
Oraal maligne melanoom
Maligne tumoren van de speekselklieren
cfr. hoofdstuk speekselklierpathologie
Maligne kaakbeentumoren van odontogene oorsprong
Inleiding
Eerste classificatie van Broca (1869), Pindborg (1961) => overgenomen door WHO
Epitheliale oorsprong = carcinoma
Mesenchymale oorsprong = sarcoma
Kwaadaardig gedrag (klinisch, RX, APO)
Zenuwuitval
Exofytische groei
Ulceratie
Botresorptie
Pathologische mobiliteit
Odontogeen carcinoma
Maligne ameloblastoom
Indien hematogene metastase (meestal longen)
Metastatisch ameloblastoma WHO2017: indeling onder goedaardige odontogene tumoren
Metastaserend ameloblastoma wordt in WHO2017 onder de goedaardige tumoren ingedeeld, maar in Leuven blijven we dit als maligne beschouwen
Ameloblastisch carcinoma
WHO2017 verlaat de subindeling gezien té zeldzaam
Primair intraosseus carcinoma, NOS
Twee epitheliale oorsprongen: mucosa of primair in bot
Meestal invasie van mucosacarcinoom
Zz primair in bot ontstaan
Meestal in epitheel van cyste/ectopisch speekselklierweefsel
Voorzichtig zijn met marsupialisatie bij cystes want je hebt enkel histologie van het dak dat je weghaalt. Geen histologie van de volledige cyste.
Centraal botcarcinoom: meestal metastase
1% van alle maligne gezwellen id mond
Vb: borst, long, nier, schildklier, prostaat
Rol van skeletscintigrafie!
Cave: osteomyelitis, Paget, fibreuze dysplasie tekenen ook op scintigrafie
Onderscheid tussen ONJ en meta:
Je moet necrotisch bot ZIEN
Patiënt neemt bisfosfonaat/denosumab
Voor ONJ vast te stellen heb je geen biopsie nodig, voor metastase evt wel
Botmeta's in de kaak zijn altijd pijnlijk en vaak hypoesthesie van IAN
Indien je onverklaarbare hypo hebt bij oncopatient en je ziet niks op OPG: skeletscintigrafie aanvragen.
Scleroserend odontogeen carcinoma
Kennen we niet in Leuven, sinds 2017 ingevoerd, slechts 10 gevallen beschreven
Klaarcel odontogeen carcinoma (clear cell odontogenic carcinoma)
Idem, zeer weinig cases over beschreven
Spookcel odontogeen carcinoma (ghost cell odontogenic carcinoma)
Idem, zeer weinig cases over beschreven
Hing vroeger samen met het COT
Snel groeiend met osteolyse
Odontogeen carcinosarcoma
Zeldzaam
Gemengd maligne neoplasma
Epitheliaal + mesenchymale component
Ontstaat meestal uit ameloblastisch fibroom of ameloblastisch fibrosarcoom
Uitsluitend in de mandibula
Klinisch
Uitzetting corpus mandibulae/ramus ascendens
Pijnloos
Soms hypo onderlip
Rx/
Expansiele grote radiolucentie, slecht afgelijnd
Corticale perforatie
Wortelresorptie
R/
Segmentresectie
Vaak recidief, longmeta's
Slechte prognose
Odontogeen sarcoma
WHO2005 maakt onderscheid tussen 3 entiteiten:
Ameloblastisch fibrosarcoma
Ameloblastisch fibrodentinosarcoma
Ameloblastisch fibro-odontosarcoma
=> geen prognostische relevantie
=> WHO2017 maakt geen onderscheid meer, allemaal odontogeen sarcoom
= Gemengde odontogene tumoren
Goedaardige epitheliale component
Kwaadaardige mesenchymale component
Kan ontstaan uit ameloblastisch fibroom of ameloblastisch fibro-odontoom
Op alle leeftijden, M>V
Voorkeurslocatie: posterieure mandibula
Kliniek:
Laaggradige maligniteit
Expansiel met zenuwuitval
RX/
Radiolucentie, slechte aflijning, verdwijnen cortex nervus zonder verplaatsing kanaal
Eventueel doorbreken cortex zonder expansie
Soms radio-opaciteiten door neerslag dentine
Low-grade sarcoma, recidief bij 1/3
Metastasen bij < 5%
Mortaliteit +/- 25%
Maligne kaakbeentumoren van cartilagineuze oorsprong
Indeling (Lichtenstein, WHO)
Chrondosarcoma
Chondrosarcoma graad 1
Chondrosarcoma graad 2/3
Mesenchymaal chondrosarcoma
= zeldzame tumoren
Maxilla > mandibula
Geen duidelijke leeftijdspiek
S/
Cfr. andere maligne kaakbeentumoren
Zwelling
Mobiliteit elementen!
Pijn bij 1/4
Zwelling
Uitval nervus, hypoësthesie indien in OK gelegen
MO-beperking indien nabij proc. coronoideus/condylus gelegen
Neusobstructie indien in BK gelegen
Rx/
Osteolyse
Onregelmatige vlekkige verkalkingen
Relatief scherpe begrenzing
Soms sunray beeld
Prognose
In kaak gereserveerd: (extracranieel is beter: 5YS: 75-79%)
BK: 48% 5YS
OK: 38% 5YS
Recidieven/meta's soms pas zeer laattijdig (> 15 jaar na R/)
R/
Uitgebreide resectie
Maligne kaakbeentumoren van osseuze oorsprong
IndelingOsteosarcoma, NOS
Laag-gradig centraal osteosarcoma
Chondroblastisch osteosarcoma
Parostaal osteosarcoma (juxtacorticaal, trage groei, betere prognose)
Periostaal osteosarcoma (meer agressief)
Voorkomen
2e plaats van alle primaire maligne bottumoren
Onderscheid tussen
Intramedullair (meest frequent)
Ontstaat in het bot
Onderscheid tussen
Laaggradig
Hooggradig
Juxtacorticaal
Ontstaat vanuit de cortex
Onderscheid
Periostaal osteosarcoom
Heft periost op => je krijgt botaanmaak vanuit opp naar periost = sunray image
Parostaal osteosarcoom
Breekt doorheen periost
Geen elevatie van periost dus geen nieuwe botformatie
Meestal femur (41%), tibia (16%), humerus (15%)
Kaak (5%): mandibula > maxilla
Zz: weke delen
Indicentie kaak: 0,02-0,03 per 100.000 per jaar
Meer dan 50% tussen 10-20 jaar, gemiddelde leeftijd rond 35 jaar
M>V (60% versus 40%)
Kan ontstaan uit voorafbestaande botaandoening
Biopsie moet diep genoeg zijn en idealiter door behandelend chirurg
Li Fraumeni syndroom => familiale vorm
S/
Trauma in VG. Causaal verband?
Secundaire sarcomen
Na radiotherapie (vb ikv fibreuze dysplasie)
I.k.v. ziekte van Paget
Osteosarcoom boven 50 jaar: bij 1/3 associatie met Paget
APO/
Aanmaak osteoïd/onrijp botweefsel
Wisselend in hoeveelheid
Hoeft geen hoofdbestanddeel te zijn van tumor (kan ook bindweefsel, kraakbeen, myxomateus, reuscellen zijn)
Indeling
Fibroblastisch
Chondroblastisch
Osteoblastisch
=> geen duidelijkheid over invloed op prognose
Slechter indien veel vaatspleten (telangiëctatische vorm)
S/
Beenharde zwelling = vaak eerste S/
Pijn in 50%: tandpijn
Toegenomen vascularisatie mucosa
Slechts laattijdig doorbraak mucosa
Locatie-afhankelijk
Zenuwuitval
Verplaatsing tanden
Neusobstructie
Druk op orbita
Functie verstoring
OK: hypo/anesthesie - losse tanden
BK: neusobstructie - diplopie
Ulceratie zie je meestal niet, pas zeer laattijdig
Trotter syndroom
Conductiedoofheid
Trismus of pijn
Verminderde mobiliteit van palatum
Pathologische fractuur
In begin kan het infectieus lijken
Evolutie en prognose
Somber maar beter dan extracraniaal sarcoom
6YS: 25-35% (extracran: 10-20%), bij vrouwen iets beter
Slechter indien in maxilla
Hetmatogene metastases, vnl longen (ook nieren, hersenen)
Lymfekliermeta's
Rx/
3 tekenen
Osteolyse
Beennieuwvorming en calcificatie
Periostale reactie, tandwortelresorptie
Uniform verbreden van periodontale spleet op apicale Rx = teken van Garrington, is vaak het initiële teken!
Indien veralgemeend eerder aan systeemaandoening denken (vb sclerodermie)
Soms uitsluitend begrensde radiolucentie
Soms wisselende verhouding opklaringen/opaciteiten
Sunraybeeld, best op occlusale opname te zien. Bij 25% aanwezig
Is niet exclusief voor osteosarcoom, kan ook bij
Hemangioom
Langerhans cell histiocytose
Leukemie
Lymfoom
Myxoom
Aneurysmale botcyste
Codman's triangle
= Eén opgeheven botlamel loodrecht op lengte-as, driehoek t.h.v. hoek bot/periost
Ook te zien bij osteomyelitis
Zeer kenmerkend: verbreden van PDL (= Garrington sign)
Wortels in een radiolucentie vaak geen resorptie
In bovenkaak soms precies omkapseld
Fibro-osseus letsel blijft binnen periost/cortex, osteosarcoom niet en gaat in de weke delen. Soms zeer moeilijke DDx histologisch
Diagnose
Biopsie
DDx: zeer uitgebreid!
Fibreuze dysplasie
Osteomyelitis
Labo/
Verhoging alkalische fosfatasen
Prognostisch
Scintigrafie (99 Tcm)
Opzoeken secundaire haard
Opzoeken (long)meta's
Angiografie
Twee biopsies nemen: 1 uit periferie + 1 uit diepte van het letsel (centraal)
Vers insturen voor MDM2 bepaling
R/
Brede resectie
Postop chemo
Niet radiosensibel
Halsklierevidement indien lymfeklieren aangetast
Speciale vormen
Juxtacorticaal osteosarcoom
Minder agressief want cortex bevat meer gematureerde cellen dan intramedullair dat de meest primitieve cellen bevat
Periostaal: intermediair
Parostaal: laaggradig
Syn/
Parostaal osteogeen sarcoom, periostaal ossificerend fibrosarcoom
=> betere prognose
Maligne tumoren van bindweefselige oorsprong
Fibrosarcoma van de kaakbeenderen
Wisselende hoeveelheid collageen
Geen been/kraakbeen component
Precursorletsels: Paget, fibreuze dysplasie, osteomyelitis, na radiotherapie
S/
Vlug groeiende pijnlijke zwelling
Rx/
Slecht begrensd lytisch letsel, zonder beenaanmaak
Prognose
Cfr. osteosarcoom
R/
Heelkundige resectie
Weinig radiogevoelig
Discussie
Vroeger "maligne fibreus histiocytoom" bestemd als "weinig gedifferentieerd, zeer maligne fibrosarcoom of rhabdomyosarcoom"
Ongoing discussie
Prognose iets beter
Plaats voor radiochemotherapie
Kwaadaardige ontaarding van reusceltumoren
Extra-craniaal frequent tot 30%
Primair kwaadaardig of secundair
Vb na radiotherapie
Recidief na heelkunde
Ontaarding in richting van osteosarcoom of fibrosarcoom
APO/
Velden van goedaardige reusceltumor naast maligne delen
Of vorige biopsie toonde goedaardige reusceltumor
Geen duidelijkheid of dit ook in de kaken voorkomt. Case report recent die dit wel beschreef.
Myofibroblastair sarcoma
Maligne tumoren van vasculaire oorsprong
Kaposi sarcoma
Angiosarcoma
Maligne tumoren van myogene oorsprong
Leiomyosarcoma
Rhabdomyosarcoma
Op kinderleeftijd, patiëntt overleeft dit
Ontstaan typisch op kinderleeftijd
R/ bestraling => stop suturele groei + tandontwikkeling
Vanaf 20Gy stopt tandontwikkeling
Vanaf 40gy stopt speekselklier
Vanaf 50 gy stopt suturale groei
Vanaf 60 Gy grote kans op ORN
Maligne neuro-ectodermale/melanocytische tumoren
Ewing sarcoma
Ontstaat uit merg van kaakbot, komt vnl in lange beenderen voor
Komt vnl voor in ramus ascendens als het voorkomt in de kaak want daar veel beenmerg
Geklassificeerd onder neuroendocriene tumoren
Rx
Codman triangle
Onion multilayered periostale reactie
Snelle penetratie door cortex
Duurt lang tot je het ziet want start in medulla die zeer radiolucent is i.t.t. cortex
Kliniek
10-25 jaar
Zwelling kaak + pijn, zwelling komt sneller op dan de pijn
Sensorische uitval
Tandmobiliteit
Wortelresorptie
Koorts
DDx
Abces
Parotitis
Andere tumoren: osteosarcoom, Burkitt's lymfoom
Thv kaak kan je onderscheid bijna niet maken met osteosarcoom!
Primitieve neuro-ectodermale tumor
Neuro-endocriene carcinomen
Goed, matig of slecht gedifferentieerd neuroendocrien carcinoma
Maligne tumoren van perifeer zenuwweefsel
Maligne tumor van de perifere zenuwschede
Maligne tumoren van synovia
Synoviaal sarcoma
Maligne hematogene kaakbeentumoren
Multiple myeloom
Syn/
Ziekte van Kahler
Plasmacel myeloom
Myelomatosis
Voorkomen
Vnl mannen (2:1 tot 4:1), recente literatuur zegt 1:1
Zeldzaam voor 30 jaar, 80% tussen de 40 en 70 jaar
Locaties:
Schedel
Regelmatig kaak als eerste locatie. Bij 12-15%
Kaakbeenaantasting bij 30-70%
Mandibula > maxilla
Vnl ramus, kaakhoek, PM/M-regio => veel rood beenmerg aanwezig
Bekken
Meest frequente maligne bottumor (55% van alle)
Zeldzaam in MKA gezien eerst algemene symptomen
E/
Uit B-lymfocyt, één cellijn ontwikkelt tot plasmacel => lokale destructie
APO/
Dens opeengepakte cellen
Uniform in grootte
Uitziende als plasmacellen
S/
Pijn in rug en thorax
Gewichtsverlies
Zwakte
Pathologische fracturen
Palpabele zwelling
Indien kaakbotaantasting
Pijn
Mobiliteit tanden
Anesthesie onderlip
Slechte wondheling na extractie, epulisvorming
Hematologisch onderzoek
Leukopenie, anemie
Myeloomcellen in perifeer bloed
Beenmergpunctie: plasmacellen > 20% van de gekernde cellen
Labo/
Eiwitafwijkingen
Verhoging globulines
Omkering globuline-albumine verhouding
Monoklonaal paraproteïne zonder immunologische activiteit
Bence-Jones proteïnurie
Eiwit coaguleert tussen 40°C en 60°C. Lost op bij kooktemp.
Bij 65% aanwezig
Kan ook bij andere ziekten: leukemie, polycthemie, reticulosarcoom, diffuse carcinomatose, seniele osteomalacie
10-15%: amyloidose
Rx/
Uitgeponste schedel
Wisselende grootte
Geen sclerotische rand
Conflueren soms
Mandibula
Erwtgrote lucenties, versmelten tot grote lucenties
Onregelmatige rand, osteoporotisch
Soms corticale erosie
Soms expansie
Soms wortelresorptie
Diagnose
Bij onverklaarde radiolucenties steeds aan denken
Labo met elektroforese + eiwitbepaling, albuminurie
Opsporen Bence-Jones eiwit
Rx thorax + schedel lateraal
Skeletscintigrafie
Sternumpunctie
Tong of lipbiopsie indien vermoeden amyloidose
Prognose
Wisselend van maanden tot 20 jaar
Gemiddeld 18 maand
Verwikkelingen
Infecties door antistoftekort
Nierinsuff (eiwitcilinders)
Spontane fracturen
Tumorgroei in CZS
Hemorrhagische diathese
Hyperviscositeitssyndroom
Coma
Amyloidose
R/
Via interne
Zelden lokale therapie
Radiotherapie evt + chemo
Solitair plasmacytoom van het bot
Zz
Histologisch geen onderscheid met multipel myeloom
Veralgemeende myelomatosis uitsluiten via labo, RX...
Verschillende manifestatie van zelfde ziekte
1/3 evolueert naar multipel myeloom
Kan 5-10 jaar duren
Sommigen zeggen dat het twee aparte entiteiten zijn
Maligne haematolymfoide tumoren van de mond
Lymfoma
Plasmablastic lymfoma
Langerhans cell histiocytosis - Letterer-Siwe
Def: neoplasie van Langerhanscellen (=histiocyten > dendritische cellen = antigeen presenterende cel)
Syn: histiocytosis X, eosinofiel granuloma, ziekte van Hand-Schüller-Christian, ziekte van Letterer-Siewe
Epidemiologie
zz: 1/200.000 kinderen/jaar
Nog zeldzamer bij volwassenen: 1/560.000/jaar
M>V
Gemiddelde leeftijd: 30 maanden
Piek rond 3-5 jaar
Bij kinderen komt de veralgemeende vorm meer voor
Ontregeling van de LHC
LHC gaat niet via bloed naar target maar blijft ter plekke prolifereren => trekken andere afweercellen aan => lokale ontsteking (=granuloom + reuscellen) => aanmaak cytokines + lokale destructie bot => vervangen door bindweefsel
Reden voor ontregeling niet gekend
Genetisch
Infectie (viraal?)
Is niet besmettelijk
Vormen
Gelokaliseerd
Meestal bot
Meest frequent
Gegeneraliseerd
Bot, beenmerg, lymfeklieren, milt, lever, longen, hersenen
Localisatie
In 60-80% thv hoofd-hals
25% hiervan is multisystemisch
Schedeldak, temporaal bot, orbita, kaakbeen
Soms scalp, pre-auriculair, lymfeklieren, paranasale sinus, mondmucosa
S/
Grote variatie afhankelijk van de lokalisatie
Koorts, malaise
Botlaesies (80%)
Zwelling bot
Meest voorkomende klacht
Bij 8/10 kinderen
Kan overal in skelet maar vnl schedel => afwijkende vorm
Kaak
Bekken
Bovenbeen
Ribben
Wervels
Niet bij handen & voeten
Ontstaan pijnklachten thv deze zwelling
Eerst 's nachts, dan overdag
Indien kaak: tijdens/na het eten pijn
Kinderen: loszittende tanden, ontstoken tandvlees
Pathologische fractuur
Chronische otitis media
Indien botaantasting middenoor
Eczeemachtige roodheid intra-auriculair
Pijn/roodheid achter het oor => afstaand oor
Slechthorendheid, evenwichtsproblemen
Huidafwijkingen (35-40%)
Eczeemachtige afwijkingen
Blaasjes, pusteltjes, bultjes
Vaak thv behaarde huid
Bij 1/10 kinderen is dit het enige symptoom
Orale ulcera
Longafwijkingen (25-30%)
Hepatosplenomegalie (25-30%)
Icterus (sclera, huid)
Steatorhea
Donkere urine
Pruritus
Buikpijn
Probleem bloedstolling
Lymfadenopathie (30%)
1/3 kinderen met gegeneraliseerde vorm
Gevoelig bij aanraken
Hypofysaire stoornissen (diabetes insipidus)
1/4 kinderen
Veel dorst + veel urineren door tekort ADH
Hematopoïetische afwijkingen (pancytopenie, infecties, anemie)
Anemie
Bleek uitzicht
Vermoeidheid
Duizeligheid
Dyspnee
Trombocytopenie
Gemakkelijk blauwe plekken
Langer nabloeden van wondjes
Spontane epistaxis
Leukopenie
Verhoogde vatbaarheid infecties
Roodheid en zwelling van het oog
Indien bot orbita aangetast
Rood oog + prooptose
Dubbelzicht
Opticusneuropathie door druk => visusstoornis
Genetica
50% heeft BRAF V600E mutatie enkel in de LHC
=> ongeremde celdeling
R/
Locale vorm: curettage + corticosteroïden
Veralgemeende vorm
Low risk Langerhanscelhistiocytose
Indien enkel in bot of in huid evt + longen, lymfeklieren, hypofyse
High risk Langerhanscelhistiocytose
Indien ook in lever, milt, beenmerg
Chemotherapie
Vinblastine
Prednison
6-mercaptopurine
Metotrexaat
2 chlorodeoxyadenosine
Ara-c
Tacrolimus: huidletsels
Radiotherapie: bij ruggenmergcompressie
NSAID en bisfosfonaten: bij botlocalisatie
Stamceltransplantatie
Prognose
Lokale vorm heeft zeer gunstige prognose
Low risk vorm: mortaliteit < 10%
Permanent orgaanschade mogelijk (gehoor, tanden)
Regelmatig recidief indien hoofd-hals aangetast is
High risk
Slechte prognose
Extramedullair myeloid sarcoma
